東根市ＳＯＳネットワーク加入届

　東根市高齢者見守り体制等整備事業実施要綱（以下「要綱」という。）第８条（東根市ＳＯＳネットワーク事業）の趣旨に賛同し、加入いたします。
　加入にあたり、加入した私の個人情報の取り扱いについては、徘徊等の緊急時において要綱第８条に規定する機関（以下「関係機関等」という。）の情報の共有や捜索活動のため、東根市長が、関係機関等に開示することに同意します。

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住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

代筆者

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

本人との続柄　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

東根市長　あて

※同意する関係機関等の範囲
　○要綱第８条に規定する関係機関等のうち、市、地域包括支援センター、地域福祉相談員、警察署は、必須の範囲とします。
　○その他の関係機関等で同意可能範囲に丸印を付けてください。
（　消防署　・　その他の公的機関　・　地域の関係団体　・　その他の民間事業所　）