東根市高齢者見守りネットワーク加入届

東根市高齢者見守りネットワーク事業の趣旨に賛同し、加入します。
加入にあたり、登録した私の個人情報の取り扱いについては、下記の目的のため、東根市長が下記の関係機関に開示することに同意します。

１．高齢者見守りネットワーク
（１） 地域福祉相談員　
（２） 地域包括支援センター等　

２．高齢者の権利擁護等に関すること
（１） 警察署
（２） 保健所

３．災害の支援・避難誘導に関すること
（１） 消防署・消防団
（２） 自主防災会・避難支援者
（３） 社会福祉協議会

　　年　　月　　日
住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代筆者　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
本人との関係　　　　　　　　　　　　

東根市長　あて