年　　月　　日

代理請求及び代理受領委任状

　
東根市長　あて

私は、　　　年　月　日付　　　第　　　号の東根市軽度・中等度難聴児補聴器購入支援事業費補助金の請求及び受領の権限を下記の代理人に委任します。

記

１　受領委任する金額（公費負担額）　金　　　　　　　円

委任者　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（保護者）　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
※委任状の印鑑は、支給券に押印する受領印と同一の朱肉印を御使用ください。

上記の権限の委任を受けることを承諾します。
　
受任者　住　所

（代理人）氏　名

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

　　　　　※受任者の印鑑は、請求書と同一の朱肉印を御使用ください。

(参考)

	東根市軽度・中等度難聴児補聴器購入支援事業費請求書	

 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

 　　東根市長　あて

（請求者）

 　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　

 　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　印　　

 　　次により、補聴器購入費(公費負担額)を請求します。

 　　　　　　　　　　　　　　　　　　記

　　
１　請求金額（公費負担額）　　　　　　　　　　　　円
　２　補聴器販売年月日　　　　　　　年　　月　　日
　３　添付書類　□軽度・中等度難聴児補聴器購入支援事業支給券（様式第６号）
　　　　　　　　　　　　□代理請求・代理受領委任状（様式第７号）
□保護者負担額の領収書控え又は写し

振込先口座	
受　　　領
金融機関名	
（
（	
）銀行・信用金庫・農協
）本店・支店・支所	

預　金　種　別
該当を○で囲む	
１　普通　　２　当座	

支　店　番　号

口座番号	

	

（フリガナ）
口座名義人