東根市軽度・中等度難聴児補聴器購入支援事業支給券	
支給番号	第　　　　　　　　　　　　号	支給決定日	　　　年　月　日	
氏名		生年月日		
住所		
保護者氏名		続　　柄		
補聴器の種類	　	
処方	　（装用耳）　右耳のみ　・左耳のみ　　・　両耳　
　（イヤモールド）　無　・　有（　右　・　左　・　両耳　）	
決定業者	名　称		
	所在地		
	電　話		
基準額	見積額	利用者負担額	公費負担額	
円	円	円	円	
上記のとおり決定する。
　　　　　　　　年　　月　　日
　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　東根市長

受　領	受領
年月日	　　年　月　　日	受領者氏名		
			本人との関係
（続柄）		

※１　補聴器を購入するときは、この支給券を販売事業者へ必ず提示してください。
　※２　補聴器を受け取ったときは、受領年月日及び受領者の署名捺印（朱肉印）をし、この支給券を販売事業者へ引き渡してください。