東根市軽度・中等度難聴児補聴器購入支援事業補助金交付決定通知書		
	
 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　　　　　　　　　号

 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

 　　　　　　　　　　　　　　　　　様

 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　東根市長　

先に申請のありました補聴器購入費の支給について、次のとおり決定しましたので通知します。
		
	住　　所			
	フリガナ
氏　　名		フリガナ
保護者氏名			
	生年月日	年　　月　　日	性別		電話			
	支給番号	第　　　　　　　　　　号
	 交付決定日

	決定内容				
		　補聴器の種類：		
		　処　　　　方：（装用耳）　右耳のみ　・左耳のみ　・両耳　
　　　　　　　　（イヤモールド）　無　・　有（　右・　左・　両耳）	

決定業者	名　称			
		所在地			
		電　話			
	基準額	見積額	決定額	利用者負担額	公費負担額		
	円	円	円	円	円		
	　備考