調　　査　　書
申請年月日	　　年　　月　　日	申請者氏名	　　　　　　　（続柄　　　）	
受理番号	　　　　　　　　　号			
対象者	住　　所		
	フ リ ガ ナ
氏　　 名		性別	男　・　女	
	生年月日	　年　　月　　日（　　歳）	電話番号		
世帯員の状況
	氏    名	年 齢	対象者と　の
続　柄	課税状況	備    考	
				課税区分	市 民 税
所 得 割		
							
	非課税世帯	氏名	所得	障害年金	手当	合　計	
			円	円	円	円	
所得区分	１．生活保護　　２．一般　　３．一定所得以上（補助対象外）	

補聴器の状況
	現在の
使用状況	補聴器：（有・無）　使用部位：右耳・左耳・両耳　　使用開始年月（　　年　月～）
種類：ポケット型・耳掛け型・耳あな型（既製品・ｵｰﾀﾞｰﾒｲﾄﾞ）・その他（　　　　　　　　　）
いつでも・必要に応じて（１日あたり６－７時間以上・４－５時間・２－３時間）	
	これまでの
交付状況	無・有（種類：　　　　）　装用：片耳・両耳　　回数：　　回
難聴児補聴器購入費助成事業による交付・障害者総合支援法に基づく交付（補装具）・
自費による購入	
	今回の
要　望	種類：ポケット型 ・ 耳掛け型 ・ 耳あな型（既製品・ｵｰﾀﾞｰﾒｲﾄﾞ） ・その他（　　　　　　　）
装用耳：右耳のみ・左耳のみ・両耳
イヤモールド：不要：必要（右耳のみ・左耳のみ・両耳）	
補聴器の種類	基準額	見積額	利用者負担	公費負担	
					
合　　計					
上記のとおり確認しました。
年　　　月　　　日
調査者