東根市軽度・中等度難聴児補聴器購入支援事業補助金交付申請書		
	 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請日　　　　　年　　月　　日
 　　東根市長　あて
（申請者）
 　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
 　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　印　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　対象者との続柄（　　　　　　）
 　　　　　　　　　　　　　　　　電 話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
 　　　　　　　　　　　　　　　
　下記のとおり、東根市軽度・中等度難聴児補聴器購入支援事業費補助金の交付を申請します。本申請の交付決定のため、私の世帯の住民登録資料、税務資料、補聴器の購入状況その他について、関係機関に調査、照会、閲覧することを承諾します。
また、交付決定後に東根市外へ住所を変更した場合（ただし、県内に限る。）は、転出先の市町村に交付状況を引き継ぐことを承諾します。		
	対
象
者	住　所			
		フリガナ
氏　名

		性　別	男　・　女		
		生年月日
	　　年　　月　　日（　　歳）	電話番号			
	購入を希望
する補聴器の種類
	補聴器の種類	 		
		装　 用　 耳	右耳のみ　・　左耳のみ　・　両耳		
		イヤモールド	不要・　必要（右・左・両耳）		
	購入を希望
する業者名	名称	

		
		所在地			
		電話			
	身体障害者手帳
の申請の有・無	有・無
 ※障害者総合支援法等に基づく給付等を優先するため、身体障害者手帳の却下決定通知の添付を求めることがあります。		
	最近５年間の
補聴器の購入
状   　　況	右（有・無）　　 　 　年　  月 　購入
左（有・無）　　　  　年　  月   購入
□	軽度・中等度難聴児補聴器購入補助事業による交付
□	障害者総合支援法に基づく補装具（補聴器）の支給
□	その他
□	る交付	生　活
状況等	□在宅
□施設
□医療機関入院		
	備　　　考