（表　　面）		（裏　　面）	
											
	重度心身障がい（児）者医療証
　（65歳以上　一部負担金無）				注　　意　　事　　項
１　この証は、あなたが医療費の助成を受けることのできる証ですから、大切に保管してください。
２　この証は、保険診療のみに適用されるので、診療を受けるときは、マイナ保険証等といっしょに医療機関等の窓口に提示してください。
３　次のような場合には、必ず東根市に届け出てください。
　(１)　氏名に変更があったとき
　(２)　住所を変更したとき
　(３)　加入保険に変更があったとき
４　この証を破損したり、無くしたりしたときは再交付を受けてください。
５　受給の資格がなくなったときは、すみやかにこの証を東根市に返還してください。
６　不正にこの証を使用した者は、刑法により詐欺罪としての処分を受けることになります。
７　この証は、県外の医療機関では使用できません。		
	負担者番号	８	１	０	６	０	１	１	１						
	医　 療 　証番号							
	住所							
	受　 給 　者氏名							
	生年月日	年　　　月　　　日	男・女						
	被保険者（世帯 主）氏 名							
	有効期限	　　　　年　　　月　　　日まで						
	　　　　　　年　　月　　日から適用します。
東根市長　　　　　　　　印　						
	交付年月日	　　　　年　　　月　　　日交付