（表　　面）				（裏　　面）		
							
	　重度心身障がい（児）者医療証
（一部負担金有）				注　　意　　事　　項

１　この証は、あなたが医療費の助成を受けることのできる証ですから、大切に保管してください。
２　この証は、保険診療のみに適用されるので、診療を受けるときは、マイナ保険証等といっしょに医療機関等の窓口に提示してください。
３　次のような場合には、必ず東根市に届け出てください。
　(１)　氏名に変更があったとき
　(２)　住所を変更したとき
　(３)　加入保険に変更があったとき
　(４)　満年齢が65歳になったとき（１日生まれについては前月）
４　この証を破損したり、無くしたりしたときは再交付を受けてください。
５　受給の資格がなくなったときは、すみやかにこの証を東根市に返還してください。
６　不正にこの証を使用した者は、刑法により詐欺罪としての処分を受けることになります。
７　この証は、県外の医療機関では使用できません。		
	福祉医療
負担者番号	８	２	０	６	０	１	１	１						
	医療証
番号							
	住所							
	受給者
氏名							
	生年月日	年　　月　　日	男・女						
	被保険者（世帯主）氏名							
	有効期限	　　　　年　　月　　日まで						
	　　　　　年　　月　　日から適用します。

東根市長　　　　　　　　印　						
	交付年月日	　　　　年　　月　　日交付						
	負担する額	医療費の１割（限度額あり）