（表　面）
　　　　　　　　　　　　　 ひとり親家庭等医療証交付申請書

受給対象者	氏　　　名	世帯主
と　の
続　柄	性別	生年月日	住　　　　所	
				年　月　日		
				年　月　日		
				年　月　日		
				年　月　日		
				年　月　日		
世帯主				年　月　日		
社会保険の加入状況	被保険者	氏名	住所	
	保険種別		記号・番号		付加給
付等の
有無　	有・無	
	保険者	保険者番号

	所在地		
所得税課税の有無	有・無	※課税台帳による確認	
ひとり親家庭又は両親の
いない児童となった理由
（○印）　　　　　　　	死亡・離婚・生死不明・遺棄・海外・障害・拘禁・未婚の母また父	
児童扶養手当の受給の
有無	有・無	有の場合の記号	形児	
障害による場合の理由
（再掲）　（○印）	１　身体障害者手帳１級又は２級所持者
２　精神障害者保健福祉手帳１級所持者
３　国民年金法による障害基礎年金１級受給権者
４　公的年金各法による障害年金の１級受給権者
５　恩給法による特別項症又は第１項症と認定されている者
６　療育手帳Ａ所持者
７　児童扶養手当法による父障害	
手帳・証書の記号・番号		

　上記のとおり、ひとり親家庭等医療証の交付を申請します。なお、必要に応じ私、私の世帯員
または被保険者の市民税課税台帳を閲覧すること、及び私の加入医療保険者に対し、受給者資格情報を提供することに同意します。

　　　　　　年　　月　　日

　東根市長　　　　　あて

申請者　住　所　　　　　　　　　　

氏　名　　　　　　　　　　

電　話　　　　　　　　　　
個人番号　　　　　　　　　　	
※　審査結果		※　摘要	受給者番号	
			適用年月日　　　　　　年　　月　　日	
			有効期限　　　　　　　年　　月　　日	
			交付年月日　　　　　　年　　月　　日	
			その他	

　　　※印は記入しないで下さい。

　（裏　面）

（注意）あなたが次の項目に該当する場合は、それぞれの書類を添付してください。

　　　　ただし、児童扶養手当を受給している方で、１から４までのいずれかに該当

　　　　する方については、その書類を添付する必要はありません。　　　　　　　

項　目	必要書類	証明者	
１　児童の母・父以外で
　ある場合	あなたが養育していることを明らか
にしている書類（ただし、配偶者の
いない女子または男子の場合は、児
童との同居、別居を問わない）	民生（児童）委員	
２　配偶者が生死不明の
　場合	生死不明を証明する書類	福祉事務所長
警察署長	
３　配偶者に遺棄されて
　いる場合	遺棄を証明する書類	福祉事務所長
民生（児童）委員	
４　配偶者が拘禁されて
　いる場合	拘禁を証明する書類	刑務所長
拘置所長	
５　１月２日以後現住所
　に転入した場合	前年（１月から６月までの間に受け
る医療に係る医療費については前々
年）の所得税が課せられていないこ
とを証明する書類	前住所地の
所管税務署長	
６　その他