重度心身障がい（児）者医療証交付申請書
　
受給対象者	フリガナ　　　　　　　　　　　　性別
氏名	住所	
	
生年月日　　　　年　　月　　日　満　　才		
	個 人 番 号													
世帯主	氏名	受給者との続柄		住所	
加　入　状　況
社 会 保 険 の	被保険者	氏名	受給者との続柄		住所	
	保険の種類		記号・番号		附加給付等の有無		
	保険者	保険者番号	所在地		
障 害 年 金 等 の 給 付 状 況	障害年金の名称	証書記号番号	障害名
障害等級	受付開始
年月日	交付を申請する理由（○印）
１　身体障害者手帳１級・２級所持者
２　精神障害者保健福祉手帳１級所持者
３　知的障害（児）者にあっては、知能指数35以下（肢体不自由等の障害を有する者にあっては50以下）の者
４　国民年金法による障害等級１級の障害基礎年金受給権者
５　精神障害者で、恩給法による特別項症及び第１項症、その他公的年金各法の障害等級１級の障害年金の受給権者
６　特別児童扶養手当等の支給に関する法律第２条第１項に規定する障害児で同施行令別表第３の１級の項に規定する程度の障害の状態にある者及び同令別表第１に規定する程度の障害の状態にある20歳以上の者	
	国民年金法による障害年金各１級受給権者					
	知的障害（児）者及び重度障害（児）者					
	公的年金各法による障害年金の名称（　　　）					
	特別児童扶養手当等の支給に関する法律による障害児等					
の状況
手帳取得	障害者・障害等級手帳番号・交付年月	障害名　　　　　　　　　　　　等級
　　　県第　　　　　　　　号
　　　　　年　　月　　日交付		
市町村民税所得割額	　　　　　　　　　　円	
所得税課税の有無	本 人 （ 有 ・ 無 ）	扶養義務（生計中心）者（ 有 ・ 無 ）氏名	
		個人番号													
※　課税台帳等による確認		
　上記のとおり、重度心身障がい（児）者医療証の交付を申請します。なお、必要に応じ私、私の世帯員または扶養義務者の市民税課税台帳を閲覧すること、及び私の加入医療保険者に対し、受給者資格情報を提供することに同意します。
　　　　　　年　　月　　日
　東根市長　　　　　あて
申請者　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話　	
※ 審 査 結 果		※ 摘 要	受給者番号		前証区分	
			適用年月日	年　　 月 　　日		
			有効期限	年　　 月 　　日		
			交付年月日	年　　 月 　　日	前負担区分	
			その他　　（世帯識別番号　　　　　―　　　　）		
　※印は記入しないで下さい。