□重度心身障がい（児）者
□子育て支援　 　  療養費支給申請書
　　　　　　　　　　　　　□ひとり親家庭等 
　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日　　　　　 
　　　　東根市長　あて
　　　　　　　　                          　　　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　 

氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　 
電話番号　　　　　(　　　　)　　　　　　

　　　 次のとおり療養費の支給を申請します。
	　□　県単該当（一部負担　有）	
	　□　県単該当（一部負担　無）	
	　□　市単該当（県　単　非　該　当）	
受給者氏名	男・女	医療証番号		
生年月日	年　　月　　日	年齢区分	□　未就学児　□　高齢受給者
□　一般　　　□　後期高齢者	
保険種別	□国保	受診月　　年　　月	
	□他保 （協会健保･組合健保･共済･国保組合･後期高齢）		
医療機関名・
薬局等	名　称
計　　　　　医療機関
	
申請理由	□装具　　□県外受診　　□医療証の提示ができなかったもの

□更生医療等　　□その他	
添付書類	１　医療機関の領収証　　　　　２　保険給付支払証明書
３　付加給付支払証明証　　　　４　その他	
【口座振込依頼】
　上記により申請した療養費については、債権者登録による口座へ振込してください。	
　支給決定額内訳（この欄は記入しないで下さい。）
（単位：円）	
		総医療費
（Ａ）	控除額（Ｂ）	一部負担金
（Ｃ）
〔有・無〕	支給額
(Ａ)－(Ｂ)－(Ｃ)		
			法定給付額
（７割･８割･９割）	その他（公費負担・助成等）				
	県事業適用分					①		
	市事業適用分					②		
			
債権者番号		合計支給金額（①＋②）　　　　 　　　　　　　円